慢性心衰起搏治疗：心衰早期预警获益更大

本刊讯（记者 费 菲）2016年11月19日，在第七届中国心力衰竭论坛上，清华长庚医院心脏中心主任张萍教授概述了慢性心衰起搏治疗的多种方式的最新进展。她介绍，起搏器对心衰有预警功能。每日监测平均心房率、平均PVC/h、AF负荷等与心功能相关的生理参数，自动传输数据，可对心衰进行早期预警。长期慢性心衰的心脏常常会发生电重构和机械重构，心脏球样扩张，左室侧后壁激动和收缩运动明显延迟，进而血液分流，二尖瓣反流，心衰加重，形成恶性循环。

心脏再同步化治疗(CRT)治疗慢性心衰的机制是，心脏收缩不同步，心肌做功效率降低，心室舒张充盈时间缩短，二尖瓣返流增加，心功能降低。左室心内膜起搏，更接近生理特征起搏，除极速度更快，QRS波缩窄明显。

左室多位点起搏的优势主要体现在起搏的范围更大，起搏疤痕附近的组织，增加血流动力，增加同步性，增加CRT反应率。

不应期起搏(CCM)治疗心力衰竭，主要是在心肌有效不应期持续发放一定能量的电刺激，提高心肌兴奋性、收缩性。2001年Poppone报告，不应期起搏使CO、dp/dt、EF值均明显改善。2008年European发表的一项研究结果更令人振奋。10例CRT后临床疗效不佳的心力衰竭患者再试试不应期刺激术，平均随访（147±80）d，结果心功能NYHA分级由3.4降为2.8，LVEF值由27.3%±5%升至31.3%±6%，3例猝死。CRT与不应期刺激治疗未发生干扰，结论为CRT疗效不佳的心力衰竭患者可行不应期刺激治疗，并可能有进一步疗效。最新的临床多中心、随机对照FIX-HF-5研究，共入选美国50个中心428例患者。CCM治疗组的VO₂峰值、心力衰竭明尼苏达评分、6分钟步行试验及心功能，与优化药物治疗相比有显著改善，但无氧通气阈值差异无统计学意义。最终结果将于2017年7月公布结果。

迷走神经刺激器治疗心衰，将之置于右侧胸前区，发放一定强度的电刺激脉冲，腔内电极置于右室心尖部。2015年第36届美国心律学会(HRS)大会上，Michael Zile 公布了应用压力反射活性调节治疗（BAT）的安全性和有效性的前瞻性、多中心、随机对照II期临床研究结果。

该研究入选2012年5月至2014年4月期间来自美国、加拿大和欧洲共45个中心的146名患者。对照组70人[平均（66±12）岁]、BAT组76人[平均（64±11）岁]。结果显示，6个月时97.2%的患者无重大神经及心血管事件，无死亡、卒中、脑神经损伤、低血压等事件。相较于对照组，BAT组的6分钟步行距离[（59.6±14）m 对 （1.5±13.2）m，P=0.004]、生活质量评分（-17.4±2.8对2.1±3.1，P＜0.001）和NYHA分级（P=0.002）等心衰临床症状指标均有明显改善。BAT组反映心衰严重程度的生物标志物N端前脑钠素抗体（NTproBNP）也显著降低（p=0.02）。心衰住院天数也有下降趋势。该研究还显示，BAT治疗获益超过CRT治疗。CRT可使明尼苏达心衰生活质量评分平均提高9-10分，而BAT可使其提高超过19分。CRT可使6分钟步行距离平均提高30m，而BAT能将该距离提高将近60m。